Surat LDKI

IKATAN REMAJA MASJID NURUL ILMI

(IRMANURIL) BU’NEA

Sekretariat :Masjid Nurul Ilmi Bu’nea Jalan Bontonompo Raya HP : 0856 5684 1291

 

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRIWAN/SANTRIWATI

LATIHAN DASAR KEPEMIMPINAN ISLAM

Yang Bertanda tangan Dibawah ini mohon dicatat sebagai Peserta Latihan Dasar Kepemimpinan Islam (LDKI) Ke VI Di Masjid Nurul Ilmi Bu’nea, Utusan Dari :

1.       SEKOLAH	:
2.      MASJID	:

No. Pendaftaran	:
Nama Lengkap	:
Nama Panggilan	:
Alamat Lengkap	:
No.Telepon	:
No. Handphone	:
Jenis Kelamin	:
Tempat Lahir	:
Tanggal Lahir	:
Umur	:
Asal Sekolah/Masjid	:
Alamat Sekolah/Masjid	:
Nama Orang Tua/wali	:
Alamat Orang Tua/wali	:
Telp. Orang Tua/Wali	:
HP. Orang Tua/Wali	:

F o t o 3 x 4

           

                                                                                                …………………… , ……- JULI- 2012

                                                                                                Diisi Dengan Sebenarnya

                                                                                                (………………………………………)